Inscriptions aux vacances scolaires

Coordonnées du représentant légal

Nom*

Prénom Nom

Téléphone privé

Téléphone portable*

E-mail*

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays

Inscription

Membre Païdos*

Votre adhésion à l'Association Païdos est automatique et le coût de la cotisation (30.- annuel) sera ajoutée à la facture des activités.

Oui, j'ai payé ma cotisation pour l'année en cours
Non, je souhaite devenir membre

Période*

Total

CHF 0.00

Information sur l'enfant

Inscription de l'enfant*

Prénom	Nom	Date de naissance	Santé / Allergies

Merci de remplir un nouveau formulaire pour un deuxième enfant.

Nationalité*

Type de permis*

Suisse
Permis B
Permis C

Besoins spécifiques de mon enfant

En cas d’accident ou de maladie aigüe, en fonction des soins nécessaires, le responsable de l’Atelier fera appel :

• Soit à votre médecin traitant,
• soit à un médecin,
• soit au 144

Et vous préviendra le plus rapidement possible.

Si vous le souhaitez, merci de préciser les noms et numéros de téléphone de:

Voisin, ami ou famille	Pédiatre	Autre

Je donne au médecin contacté par le responsable, l’autorisation d’intervenir en cas de maladie ou d’accident de mon enfant et de lui administrer les soins nécessaires, y compris anesthésie en cas d’opération urgente.

Autorise le responsable de l’atelier :
- A demander l’admission en établissement de soins,
- A reprendre l’enfant à sa sortie uniquement en cas d’indisponibilité absolue des parents.

Assurances*

Je confirme que mon enfant est au bénéfice d’une assurance accident et responsabilité civile

Droit à l'image*

Je donne l'autorisation de diffuser les photographies et images filmées de mon enfant
Je n'autorise pas la diffusion des photographies et images de mon enfant

Les images sont utilisées dans le cadre du site web (www.paidos.org), dans des publications données à nos partenaires, dossiers de présentation ou dans le cadre de reportages sur l'association.

Annulation*

J'ai pris note qu'en cas d’annulation avant les vacances, l'association facturera 150.- de frais administratifs. En cas d’annulation pendant la période choisie aucun remboursement ne sera effectué.